ENTREVISTA DIETÈTICA

Motiu de la consulta

Nom                                Cognoms                         

E-mail                       

Telèfon contacte            Població residencia          

Edat                                 Estat civil             Solter/a Casat/da                 Nº Fills           

Professió                 

Pes                           

Alçada                       

Consum de tabac    mai fumaba menys de 1/2 paquet 1 paquet/dia 2 o mes paquets al dia

Consum d'alcohol    mai a vegades 3-4 cops setmana menys 3 gots/dia mes 3 gots/dia .

Activitat fisica          Fes una descripció de l'activita fisica que realitzes setmanalment.

 Recordatori 24h     Escriu que vas menjar i que vas beure ahir, començant pel mati e indicant a quina hora has realitzat cada apat i quina quantitat aproximada n'has menjat, utilitza racions casolanes, com per exemple un got gran, un plat ple, una tassa, una fruita gran, etc. 

<<TORNAR